Anamnesebogen
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Persönliche Daten
Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum
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Hausnummer
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Ort
Telefonnummer
E-Mail Adresse
Beruf/Tätigkeit
sitzen
stehen
gemischt
Aktuelle Beschwerde
Was ist Ihre aktuelle Beschwerde?
Dauer
Schweregrad
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
keiner
sehr stark
0
Weniger Schmerz durch
Bewegung
Ruhe
Wärme
Kälte
Medikamente
Mehr Schmerz durch
Bewegung
Ruhe
Wärme
Kälte
Medikamente
Entstehung
schnell
schleichend
Unfall
Taubheit oder Kribbeln
Arme
Hände
Beine
Füße
Hatten Sie diese Beschwerden schon einmal?
Nein
Ja
Finden derzeit andere Behandlungen statt?
Nein
Ja
Akute oder chronische Beschwerden
Verdauungstrakt
Nein
Ja
Atmungsorgane
Nein
Ja
Herz/Kreislauf
Nein
Ja
Blutzucker
Nein
Ja
Nervensystem
Nein
Ja
Psyche
Nein
Ja
Hormonell
Nein
Ja
Andere
Medikamente, Operationen, Sport, Rauchen, Versicherung
Medikamente
Nein
täglich
bei Bedarf
Operationen und Krankenhausaufenthalte
Nein
Ja
Sport
Nein
Ja
Rauchen
Nein
Ja
Versichert
privat
gesetzliche
Beihilfe
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